山东省年内将全面实现定制型商保异地免申直赔

　　本报7月1日讯(记者 张静 见习记者 李佳慧) 今天，山东省政府新闻办举行“抓改革创新促高质量发展”主题系列新闻发布会，介绍山东提升医保服务质效，筑牢群众健康保障情况。记者从发布会上获悉，山东正加快推进实现定制型商保异地结算理赔。目前，济南、淄博、烟台、潍坊和威海5个试点市已打通省内异地结算理赔，2025年底前将全面实现定制型商保省内异地和跨省异地免申直赔。

　　随着社会老龄化的加快，我国慢病患者基数不断增长，慢病患者的跨省异地就医需求越来越大。近年来，山东门诊慢特病跨省结算“再升级”。

　　2022年，山东在全国率先实现高血压、糖尿病等5种门诊慢特病跨省直接结算，直接结算率超过90%。去年12月，新增5种病种纳入跨省直接结算范围，并完成全国首例冠心病病种跨省直接结算。截至2025年一季度，门诊慢特病跨省直接结算率达到90.10%，有效减轻慢病患者垫付资金和来回跑腿负担。

　　截至今年6月底，全省支持新增门诊慢特病跨省直接结算的医疗机构达2859家。只要打开国家医保服务平台或“爱山东”APP，动动手指就能轻松完成异地就医备案、异地联网医院和可结算病种查询，在备案地联网医院就医直接医保结算，方便快捷。

　　医保基金是广大群众的“救命钱”，也是医药行业发展的“助推器”。今年1月起，山东全面启动医保基金与医保定点医药机构即时结算改革，在给定点医药机构提前拨付资金的基础上，把原本一个多月的结算周期压缩到15个工作日以内，减轻了医药机构的资金压力。3月，实现了全省医保基金即时结算全覆盖。截至5月底，已向3.3万多家定点医药机构拨付资金，助力医药机构提升服务，更好地满足广大群众就医需求。

　　目前，山东省内共有两种即时结算模式。一是以滨州市为代表的即时结算模式，按日按笔申报拨付，提高拨付频次。具体来说，就是将月批量申报拨付，提速至旬、周、日，通过增加拨付次数，为医疗机构运行提供持续的现金流。二是以济南、青岛等市为代表的即时结算模式，通过优化传统结算方式，最大限度压缩月结算时长，实现当月申报、当月结算。具体来说，每月前5个工作日内医疗机构完成费用申报，医保部门审核后5个工作日内完成拨付，将月结算周期由原来的30个工作日压缩到15个工作日以内，结算效率大幅提升。

　　近年来，山东聚焦医药领域痛点难点，在医保支付结算端双向发力，一端联动多元保障方便群众就医，一端直通医药企业降低交易成本。创新推出“医保+定制型商保”一体化结算平台，打破部门间的数据壁垒。投保人员医疗费用经基本医保报销后，由同步结算平台自动识别并计算惠民保赔付金额，实现惠民保与基本医保的“一站式”同步结算。截至今年6月底，全省通过“一站式结算”报销3466.69万笔、20.62亿元，惠及626.50万人。

　　医保基金与医药企业直接结算方面，2021年以来，山东省启动了医保基金直接向企业支付集采药品和医用耗材货款，建成全省统一的药械结算监管平台，实现集采药品耗材货款直接结算全覆盖。结算周期由普遍超6个月压缩至27个自然日，惠及医药企业3445家。

　　山东在长期护理保险领域持续探索创新，在全国率先实现职工长期护理保险全覆盖的基础上，2022年又启动居民长期护理保险，参保人数和试点范围均走在全国前列。截至5月底，全省有5444万人参保，65万人享受过护理待遇。目前还实现了长护险异地支付和待遇网上申请，近1500人在外地享受待遇超2000万元。

　　为持续优化长期护理保险经办服务，不断提升服务水平，切实为参保群众提供更加便捷、高效的服务，我省自2024年7月起，在全省范围内实现长期护理保险待遇申请的网上办理。参保人只需打开支付宝或微信，搜索所在城市的医保小程序，比如“鲁医保”“济南医保”“山东长护险”等，进入小程序后，在办事大厅中找到“长期护理保险待遇申请”选项,根据页面提示办理申请。